ANS: Resolução sobre contratação de plano por empresário individual entra em vigor na segunda-feira

Entra em vigor na segunda-feira (29/1) a normativa que regulamenta a contratação de plano de saúde coletivo empresarial por empresário individual.

A medida contribui para coibir abusos relacionados a esse tipo de contratação – como a constituição de empresa exclusivamente para este fim – e dá mais segurança jurídica e transparência ao mercado, ao estabelecer as particularidades desse tipo de contrato.

Uma CARTILHA elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reúne as principais informações para esclarecer beneficiários de planos de saúde, novos contratantes e os próprios agentes do setor.

A Resolução Normativa ANS nº 432 estabelece que, para ter direito à contratação do plano, o empresário individual deverá apresentar documento que confirme a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como a sua regularidade cadastral junto à Receita Federal - e outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente - pelo período mínimo de seis meses.

E, da mesma forma, para manter o contrato, o empresário individual deverá conservar a sua inscrição nos órgãos competentes e a regularidade do seu cadastro na Receita Federal. As operadoras e as administradoras de benefícios deverão exigir esses documentos em dois momentos: quando da contratação do plano e anualmente, no mês de aniversário do contrato.

A operadora ou administradora de benefícios deve informar ao contratante as principais características plano a que está se vinculando, tais como o tipo de contratação e regras relacionadas. [...]

[...] Outro ponto importante da normativa que protege o beneficiário trata do estabelecimento de uma regra para os casos de rescisão unilateral imotivada pela operadora.

A partir de agora, o contrato só poderá ser rescindido imotivadamente após um ano de vigência, na data de aniversário e mediante notificação prévia de 60 dias.

A operadora deverá apresentar ao contratante as razões da rescisão no ato da comunicação. “Essa medida evita que o beneficiário seja surpreendido com o cancelamento do contrato a qualquer tempo, dando mais previsibilidade na contratualização”, explica a diretora.

Se for constatada a ilegitimidade do contratante, a operadora poderá rescindir o contrato, desde que faça a notificação com 60 dias de antecedência, informando que a rescisão será realizada se não for comprovada, neste prazo, a regularidade do seu registro nos órgãos competentes.

A comprovação anual da condição de empresário individual e dos requisitos de elegibilidade dos beneficiários a ele vinculados deverá ser exigida também nos contratos celebrados antes da vigência dessa resolução.

A celebração e a manutenção de contrato coletivo empresarial que não atenda ao que é disposto na norma equipara-se, para todos os efeitos legais, ao plano individual ou familiar, conforme prevê a RN nº 195, de 2009.

Confira abaixo as particularidades desse tipo de contratação:

Grifo nosso

Fonte: ANS

Imagem: ANS

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FENAM é contra resolução que autoriza planos de saúde a interferirem na definição do tratamento do paciente

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS aprovou na última semana uma nova Resolução (RN 424) que autoriza que o plano de saúde possa interferir na definição do tratamento do paciente.

Isto significa que se os donos dos planos de saúde discordarem de determinados tratamentos, contam com o respaldo da agência reguladora para determinar qual terapia julgam adequada.

A RN 424 dá praticamente uma carta branca aos planos para indicarem o terceiro médico que decidirá o tratamento a ser autorizado.

No seu Capítulo II (Disposições Transitórias), o parágrafo 2º do Artigo 6º, que regulamenta a formação da Junta Médica diz textualmente que “O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador”. O problema é que o texto é omisso caso não ocorra esse “comum acordo”, deixando a decisão para a operadora do plano.

Para o presidente da Federação Nacional dos Médicos (FENAM), Dr. Jorge Darze, essa norma fere a Constituição Federal que estabelece o princípio da liberdade do exercício profissional. “Invade a relação médico / paciente, que é exclusiva de ambos e questiona a competência profissional do médico assistente, sem ter atribuição legal para isso. A nossa legislação sobre o assunto estabelece que as avaliações ou discussões sobre a competência profissional seja feita pelos conselhos de medicina ou no âmbito do poder judiciário”, disse.

Darze falou ainda que o fato está mais relacionado para a redução de despesas por parte das operadoras e mais uma vez a ANS assume um papel parcial que viola a legislação que normativa seu funcionamento. “Vamos levar esse assunto pra discutir no âmbito do Conselho Federal de Medicina (CFM)- entidade diretamente responsável pela preservação da ética nas relações profissionais - e se for preciso envolver o judiciário nessa questão”, finalizou.

O diretor de Saúde Suplementar da FENAM, Márcio Bichara, mantém posição de repúdio a uma autorização que bate claramente de frente com a proposta apregoada pela ANS, de promover a defesa do interesse público. Vale salientar que este é mais um procedimento típico da gestão do ministro da Saúde, Ricardo Barros, cuja conduta à frente da pasta gera tanto descontentamento para a classe médica.

Grifo nosso

Fonte: FENAM

Imagem: portal.facema.edu.br

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Divulgação da qualificação de médicos e hospitais obrigatória

A partir desta sexta-feira, 21/03/2014, todas as operadoras de planos de saúde deverão divulgar à sociedade informações referentes à qualificação dos profissionais e estabelecimentos de saúde que fazem parte de suas rede credenciadas.

Se um médico possui especialização ou se um hospital possui certificado de Acreditação, por exemplo, o livro de convênio e a página da operadora na internet deverão ter o ícone relativo a esses atributos nas listas de sua rede prestadora de serviços de saúde.

A medida tem como objetivos ampliar o poder de avaliação e de escolha por parte dos beneficiários, destacar os atributos que diferenciam os prestadores e ainda estimular a adesão destes profissionais e estabelecimentos de saúde a programas que melhorem seus desempenhos e os qualifiquem.

A divulgação das informações sobre a rede assistencial deve seguir a padronização estabelecida pela ANS por meio de ícones dos atributos, especificados no anexo da Instrução Normativa nº 52.

É importante destacar que é de responsabilidade das operadoras conferir a veracidade e a procedência das informações fornecidas por seus prestadores de serviços de saúde antes da divulgação em seus canais.

As operadoras que deixarem de incluir os atributos de qualificação informados por seus prestadores no prazo estabelecido poderão ser multadas em 35 mil reais.

Grifo nosso

Fonte: ANS

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ANS: Mediação de conflito para queixas não assistenciais entra em vigor

Na semana em que se comemora o Dia do Consumidor, entra em vigor mais uma medida da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que tem o objetivo de agilizar a solução de problemas do beneficiário de plano de saúde.

A partir de 19/03/2014, as reclamações registradas nos canais de atendimento da Agência referentes a questões não assistenciais passarão a ser tratadas por meio de mediação de conflitos.

A mediação de conflitos para queixas de natureza assistencial foi instituída pela ANS em 2010 e vem apresentado alto índice de solução em prol do consumidor.

Em 2013, o percentual chegou a 85,5%, o que significa que de cada cinco reclamações, quatro foram resolvidas pela Notificação de Investigação Preliminar (NIP), que agora passa a se chamar Notificação de Intermediação Preliminar.

Diante de tais resultados, a medida será ampliada e o modelo passará a ser aplicado também para as reclamações de beneficiários sobre temas como reajustes indevidos, quebra de contratos e alteração e rede credenciada.

“Estamos ampliando um modelo testado e bem-sucedido para o tratamento de queixas de outra natureza, sempre com o foco no melhor atendimento ao consumidor”, ressalta o diretor de Fiscalização da ANS, Bruno Sobral.

Em caso de dificuldades de atendimento pelo plano de saúde, é muito importante que o beneficiário,primeiro, entre em contato com sua operadora para buscar a solução do problema.

Caso não consiga resolver, deve entrar em contato com a ANS, de posse do número de protocolo da queixa registrada na operadora. Isso agilizará a identificação da solicitação e a solução do conflito.

O registro da reclamação pode ser feito pelos dos canais de relacionamento da Agência: Disque ANS – 0800 701 9656; Central de Atendimento ao Consumidor no portal de internet; ou nos Núcleos de atendimento presencial existentes em 12 cidades nas cinco Regiões do Brasil.

Acompanhamento de demandas

Também a partir de 19/3/2014, o beneficiário poderá acompanhar o andamento de sua demanda pelo portal da ANS.

Basta que no momento do registro da queixa, por qualquer um dos canais, ele informe um endereço de e-mail para recebimento da senha de acesso.

A medida confere maior transparência e agilidade no acesso às informações tanto para os consumidores quanto para as operadoras.

Para acompanhar o andamento da queixa, o beneficiário deve acessar o Espaço do Consumidor no portal da ANS na internet.

Lá, na seção Acompanhamento de Solicitações, ele terá acesso a todos os documentos referentes à demanda, como os pareceres da Agência e as respostas da operadora.

As operadoras serão notificadas diretamente pelo portal da ANS, em espaço próprio, onde poderão acompanhar essas demandas específicas e anexar a resposta dentro do tempo determinado.

O prazo para a operadora adotar as medidas necessárias é de até 5 dias úteis no caso da NIP assistencial e de até 10 dias úteis para a NIP não assistencial.

A resposta da operadora, bem como qualquer documentação que se mostrar necessária, deve ser feita de maneira clara.

A não resolução do conflito nesta etapa de mediação resultará em abertura de processo administrativo sancionador.

Acesse a RN Nº 343/2013

Grifo nosso

Fonte: ANVISA

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