PRONTUÁRIO MÉDICO

Outrora um documento a mais no cotidiano do profissional médico. Hoje, peça fundamental na condução de defesa numa possível má prática ou, uma conduta correta e mal interpretada que vive às sombras do profissional médico ou ainda, fator amenizador de uma conduta equivocadamente mal sucedida. 

Mas, qual o que dessa mudança que em um período relativo de tempo um simples ato administrativo de rotina se torna um documento hábil de condenação ou absolvição? 

A democracia por meio da liberdade de imprensa fez chegar aos cidadãos o melhor esclarecimento de seus direitos. A população com o passar do tempo se torna mais esclarecida e indubitavelmente bate às portas do judiciário. A clareza e transparência dos atos dos profissionais médicos estão cada vez mais sendo exigidos.

E o médico? Como comportar diante essa brusca mudança?

O médico deve se ater às transcrições do Código de Ética em vigor, elencadas nos artigos 87 à 90 que na verdade, são normas orientadoras de procedimentos e como tal, devem ser seguidas. No trabalho do médico entre outras atribuições consta o preenchimento do prontuário de forma devida e correta sem o qual estará incompleto sua atuação profissional.

Tal importância desse documento que o Conselho Federal publicou a Resolução 1638/2002 que “define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde”.

A seguir, farei a leitura dos artigos e em seguida, um breve comentário.

Código de Ética Médica/2010:

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

 

§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.

Tornou-se um jargão popular a expressão “é igual letra de médico”  ou seja, ilegível. Isso porque, segundo os próprios, na necessidade de copiar a matéria explanada pelo professor à época da faculdade os obrigava  além de abreviar as palavras e escrever de forma rápida e por conseguinte ilegível portanto, isso não é mais concebível.O prontuário deve conter todos os relatos para a proteção do paciente e do médico.

Todos os eventos devem ser relatados inclusive se o paciente não retornou à consulta na data aprazada. O prontuário é um documento e como tal deve ser arquivado de maneira catalogada, listada  e organizada na instituição ou aos cuidados do próprio médico. É recorrente e um equivocado menosprezo ao documento, arquivá-lo em local insalubre, úmido submetido às pragas  que em muito contribui  para o perecimento precoce do mesmo.

Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.

O paciente tem direito quando solicitado a uma cópia do prontuário. Nesse particular não confundir paciente com família do paciente. Regra geral, os apontamentos nos prontuários são escritos em códigos submetidos à abreviaturas como forma de agilizar o preenchimento porém, deve-se evitar essa prática.Numa possível demanda judicial tendo condições do juiz lê-lo com facilidade certamente o médico sairá em vantagem.

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda, salvo quando autorizado, por escrito, pelo paciente, para atender ordem judicial ou para a sua própria defesa.

§ 1º Quando requisitado judicialmente o prontuário será disponibilizado ao perito médico nomeado pelo juiz.

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional.

Decisão judicial não se discute. Cumpre-se. A liberação do prontuário por ordem judicial deve ser prontamente atendida contando que, essa disponibilidade seja para a pessoa indicada pela ordem. Ao disponibilizar a cópia do prontuário, o responsável pela entrega deverá formalizar um documento hábil constando a respectiva entrega e a desoneração a partir daquele momento da responsabilidade pelo seu sigilo fora de seu domínio.

Art. 90. Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina.

Assim como na ordem judicial, o CEM obriga se requisitado, a entrega do prontuário  ao Conselho Regional mas, com uma literal diferença. Não exige nesse ato a motivação da requisição por parte do Conselho Regional o que na verdade, torna o artigo de uma contundência autoritária.

Finalmente, cito algumas considerações importantes a despeito do prontuário catalogadas num simpósio de Direito Médico, na oportunidade proferidas pelo palestrante advogado militante Dr. Marcos Coltri:

1)    É dever legal;

2)    É dever ético do médico;

3)    É o mais importante meio de prova;

4)    Sem a devida anotação no momento, torna-se impossível lembrar das minúcias posteriormente;

5)   Em não sendo anotado de forma devida e correta conforme solicita a norma vigente, caso ocorra por parte do juiz a inversão do ônus da prova dificulta sobremaneira a fundamentação da defesa em juízo.

 Escrito por: João Bosco.