A Terceira Turma do
Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento
prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado
está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa).
Ao negar provimento a
um recurso especial da Amil, o colegiado manteve a obrigação de que a operadora
forneça o medicamento Temodal, destinado a tratamento de câncer. O uso de
medicamentos para situações não previstas na bula é conhecido como off label.
Segundo a relatora do
recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade responsável por decidir sobre a
adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico, e
não a operadora do plano de saúde.
Prejuízo
inaceitável
“Autorizar que a
operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença
do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável
ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente
enfermo”, disse a relatora.
Nancy Andrighi afirmou
que a conduta da operadora, supostamente justificada por resolução normativa da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “chega ao absurdo de envolver os
limites de interpretação da bula diante de uma situação concreta”. Segundo a
ministra, a situação analisada ilustra perfeitamente os riscos que a ingerência
da operadora pode gerar para a vida e a saúde de pacientes.
No caso, a segurada
ajuizou a ação depois que a operadora se negou a fornecer a medicação Temodal,
prescrita pelo médico oncologista para tratar neoplasia maligna do encéfalo. Em
primeira e segunda instância, a operadora foi condenada a fornecer o
medicamento e a pagar R$ 2.500 por danos morais.
Experimental
A Amil alegou que o Temodal é um tratamento experimental, vedado pela Lei
dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS. Afirmou também que se trata de
tratamento off label, isto é, o fármaco não tem indicação para o caso para o
qual o médico o prescreve, assumindo o profissional o risco por eventuais danos
causados ao paciente.
O caráter experimental
previsto na Lei dos Planos de Saúde, segundo a ministra, diz respeito ao
tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle
sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela comunidade
científica.
De acordo com a relatora, esse não é o caso do Temodal, que tem
registro na Anvisa.
A
ministra destacou que, ao analisar a alegação, as instâncias ordinárias
concluíram não haver prova de que o tratamento seja experimental.
Ela acrescentou que a
atitude da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, coloca o
consumidor em desvantagem exagerada, situação prevista no artigo 51, inciso IV,
do Código de Defesa do Consumidor.
Nancy Andrighi afirmou
ainda que a delicada situação vivenciada pela paciente evidenciou a condição de
dor e abalo psicológico e gerou prejuízos à sua saúde já combalida,
configurando dano moral passível de compensação. O valor de R$ 2.500 só não foi
alterado porque não houve pedido nesse sentido.
Grifo nosso
Fonte: Assessoria
Comunicação TJ
Imagem: gilbertoleda.com.br
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