ANS publica norma sobre junta médica ou odontológica na saúde suplementar

A formação de junta médica ou odontológica no setor de saúde suplementar é a medida a ser adotada sempre que houver divergência entre a operadora de plano de saúde e o profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de realização de um determinado procedimento ou da utilização de tipos específicos de órteses, próteses ou outros materiais especiais.

Nesse sentido, preconiza a Resolução ANS  424/2017:“Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde”.

A junta é, então, composta pelo médico ou dentista assistente, por um profissional da operadora de plano de saúde e por um terceiro, escolhido em comum acordo entre o profissional assistente e operadora.

Com a finalidade de regulamentar o tema e determinar os critérios de forma clara para todos os agentes envolvidos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou na edição desta terça-feira (27) do Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 424/2017, que entra em vigor no prazo de 60 dias. [...]

 [...] A norma esclarece os casos em que deve ou não ser formada a junta médica ou odontológica, especifica a qualificação dos profissionais envolvidos, determina as formas de notificação, prazos e formas de resposta, além dos direitos e deveres de beneficiários, profissionais assistentes e operadoras, sempre com foco na garantia da melhor conduta clínica para o beneficiário, dentro dos prazos de atendimento preconizados pela ANS.

Entre as principais regras estipuladas, estão:

1) A junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e um desempatador;

2) A escolha do desempatador será feita, em comum acordo, pelo assistente e pela operadora. O consenso poderá ocorrer entre o assistente e a operadora até a realização da junta;

3) Cabe ao profissional assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento. A indicação deverá ser justificada clinicamente e deverão ser oferecidas, pelo menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes;

4) A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador;

5) O tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos máximos da garantia de atendimento determinados pela ANS na Resolução Normativa nº 259/2011.

Também estão claros os eventos em que não se admite a formação de junta médica:

Casos de urgência ou emergência:

1) Quando os procedimentos ou eventos não estão previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no contrato;

2) Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato, ainda que não previstos no Rol; ou

3) Nos casos em que há indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou para uso não constante no manual, instrução de uso ou bula (off label)

4) A RN nº 424/2017 estabelece ainda que as operadoras deverão notificar o beneficiário a respeito da necessidade de formação de junta médica ou odontológica e que elas também deverão registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas.[...]

Grifo nosso

Título original: ANS publica norma sobre junta médica ou odontológica

Adaptação: Autor

Fonte: ANS

Imagem:proconrj.gov.br

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Mensalidade de plano autogestão não se submete a reajuste da ANS, diz TJ-RS

A Lei 9.656/98, no artigo 10, parágrafo 3º, diz que as operadoras de saúde que praticam a autogestão têm tratamento diferenciado nesse segmento.

Por isso, seus regulamentos, que buscam a proteção do equilíbrio atuarial, não podem ser vistos como cláusulas contratuais abusivas.

Logo, resolução que contemple expressivo aumento das mensalidades não é derrubável pelo Código de Defesa do Consumidor sob o argumento de excesso de onerosidade.

O entendimento levou a 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul a prover apelação da Geap - Fundação de Seguridade Social, condenada em primeiro grau por reajustar o valor das mensalidades do plano de saúde de uma associada em 204,3%, em vez dos 9,65% permitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época.

O aumento foi lastreado na edição de uma resolução interna.

O relator do recurso, desembargador Luís Augusto Coelho Braga, afirmou que o caso difere de outras demandas no segmento.

É que a Geap não é uma administradora de planos como as demais, mas entidade fechada de previdência complementar, multipatrocinada e sem fins lucrativos. Tem como finalidade a manutenção, administração e execução de planos solidários de saúde suplementar.

Segundo Braga, o Conselho Deliberativo — formado por representantes dos participantes, dos assistidos e dos patrocinadores — é quem responde pela definição da política geral de administração da Geap e de seus planos de benefícios, podendo alterar a forma de custeio do plano. ‘‘Como se vê, as alterações foram aprovadas pelos interessados e, por isso, não se trata de algo que foi imposto a autora. Trata-se, isso sim, de acordo de vontades, por meio de gestão compartilhada’’, afirmou. O acórdão que reformou a sentença foi lavrado na sessão de 19 de novembro.

O caso

A autora ajuizou ação ordinária contra a Geap devido ao reajuste das mensalidades, que pularam de R$ 395,76 para R$ 1.202,76 em fevereiro de 2014.

Alegou que o valor está em descompasso com o índice estabelecido pela ANS, que regula esse tipo de serviço. Defendeu a revisão do contrato com base nas disposições do CDC (Lei 8.078/90) e do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03), além da sustação da eficácia da Resolução Geap/Interventor/Número 2, publicada em 4 de outubro de 2013, que trata do “novo modelo contributivo”.

Na contestação, a operadora — que está sob intervenção — sustentou que a normativa interna foi editada em observância à Resolução 171/08 da ANS, salientando que os beneficiários foram informados sobre as mudanças dos planos de saúde.

Observou que os valores cobrados são inferiores a um plano individual oferecido no mercado. Advertiu que a redução da mensalidade geraria desequilíbrio econômico-financeiro e atuarial da carteira de clientes, quebrando a solidariedade imanente aos planos de saúde que administra. Sem fins lucrativos, a Geap Autogestão em Saúde cuida da saúde dos servidores públicos federais ativos, aposentados e de seus familiares desde 1945.

Sentença procedente

O juiz Walter José Girotto, da 17ª Vara Cível do Foro Central de Porto Alegre, deu procedência ao pedido da inicial, por entender que o aumento da mensalidade de plano de saúde, como forma de manter o equilíbrio contratual, deve observar o reajuste fixado pela ANS.

‘‘Ainda que a demandada sustente não adotar a faixa etária como critério para reajuste do plano, deve ser considerado que o reajuste noticiado na primeira peça processual se caracteriza excessivo, porque superior àquele fixado pela ANS, sendo, também, superior aos índices inflacionários e aos reajustes salariais ocorridos no mesmo lapso temporal’’, escreveu na sentença.

Para o julgador, a alta onerosidade causada pelo reajuste fere o artigo 51, inciso IV, do CDC.

O dispositivo considera nula a cláusula contratual que estabeleça obrigação abusiva, que coloca o consumidor em situação de desvantagem exagerada em relação ao provedor do serviço. ‘‘Destarte, cabível a majoração da mensalidade no limite de 9,65%, devendo haver o ressarcimento dos valores pagos pela parte autora no que exceder a tal índice, devolução que deve ser procedida de forma simples, porquanto não verificado dolo na cobrança excedente ao percentual antes referido’’, determinou.

Grifo nosso

Fonte:Conjur.com.br/Jomar Martins

Imagem: geap.com.br

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Sancionada regulamentação de entidades de autogestão de saúde

Foi publicada no Diário Oficial da União quarta-feira (27/05) a Lei 13.127/2015, que autoriza operadoras de planos de saúde na modalidade de autogestão, integrantes de entidades executoras de outras atividades, a continuar funcionando sem a necessidade de constituir nova empresa específica para a área de saúde.

O PLC 6/2015, que deu origem à lei, foi aprovado no Senado no fim de abril.

O texto favorece fundações, sindicatos ou associações que exerçam a autogestão de planos de saúde. 

Agora, essas entidades ficam dispensadas de criar pessoas jurídicas independentes com a função exclusiva de operar esses planos privados de assistência à saúde, como hoje exige a lei.

A regra vale para a entidade que já fazia essa autogestão antes da publicação da legislação de 1998, em conjunto com outras atividades previstas em seus estatutos.

Para contar com essa isenção, ela poderá criar um CNPJ sequencial ao já existente e terá de assegurar a segregação patrimonial administrativa, financeira e contábil das outras atividades.

Grifo nosso

Fonte: Agência Senado

Imagem: uipi.com.br

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Novas regras na relação entre médicos e operadoras entram em vigor no dia 22/12/2014

O autor do blogue tem recebido por parte de alguns cooperados de planos de saúde se os mesmos se inserem na aplicação da presente Lei sobretudo, no que diz respeito ao reajuste anual dos honorários.

Pois bem, a Lei 9.656/98 que originalmente trata dos planos e seguros de saúde, abarca como próprio texto assevera por intermédio da Medida Provisória 2.1777/2001 em seu artigo 17: A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado [...]. Observe que nesse texto, a Lei não trata de Cooperado.

Portanto, a Lei 13.003/2014 inovou e trouxe para si, também os cooperados como demonstra em seu artigo 18 a saber: A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, referenciado, credenciado ou cooperado  [...] desta Lei implica as seguintes obrigações e direitos: [...]

Eis a matéria do CFM:

A partir do dia 22 de dezembro, passam a valer em todo o país as novas regras para contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os médicos, dentre outros prestadores de serviço.

As normas, que regulamentam e detalham como deverá ser seguida na prática a Lei 13.003/14, foram publicados no Diário Oficial da União desta sexta-feira (12), por meio de três resoluções e uma instrução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Confira ABAIXO as principais mudanças e acesse a íntegra das Resoluções Normativas nº 363/14, 364/14 e 365/14, além da Instrução Normativa nº 54/14 para conhecer todas as regras:

Novos contratos devem conter:

- objeto e natureza do contrato, incluído o regime de atendimento e os serviços contratados, com descrição de todos os serviços contratados;

- definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

- identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;

- vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;

- penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

Antigos contratos devem mudar:

- cláusulas celebradas anteriormente à vigência da Resolução e que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até 12 meses;

- operadoras que mantenham contrato não escrito com prestadores de serviço permanecem em situação de irregularidade, sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis;

- o descumprimento do disposto na Resolução sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.

Serão vedados nos contratos:

- exigências que infrinjam o Código de Ética Médica;

- exigência de exclusividade na relação contratual;

- restrição, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional;

- determinação de regras que impeçam o acesso do médico às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas, ou que o impeça de contestar as glosas;

- determinação de formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora ou que que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

Como ficam os valores e reajustes:

- os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência;

- a forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo;

- o reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito;

- será admitida a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano, isto é, até 31 de março de cada ano;

 - a ANS passa a ser responsável por estabelecer um índice de reajuste em casos específicos, somente quando não houver consenso entre as operadoras e prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados;

- o índice de reajuste definido pela ANS será limitado ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA, que deverá corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato, considerando a última divulgação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Prazos para faturamento e pagamento:

Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos, bem como a rotina de auditoria administrativa e técnica, inclusive quanto a:

- hipóteses em que o médico poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;

- prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada;

- o prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

Substituição de prestadores de serviços:

- cada prestador de serviço descredenciado deverá ser substituído por outro equivalente. Até então, a medida valia somente para os serviços hospitalares (Lei 9.656/1998);

- as operadoras devem comunicar aos consumidores, com no mínimo 30 dias de antecedência, sobre todas as substituições de prestadores de serviços não hospitalares – como clínicas, profissionais de saúde, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios;

- para a substituição, serão observados alguns critérios como disponibilidade, qualidade (eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente) e informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários;

 - no caso de profissionais de saúde que atuem em consultório isolado, a operadora deve observar critérios de equivalência como a habilitação legal para exercer a mesma profissão, além da localização no mesmo município.

Comentário: João Bosco

Grifo nosso

Fonte: CFM / Planalto

Imagem: fehosul.org.br

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CAS - Reajustes de planos de saúde coletivos à ANS

Reajustes dos planos de saúde coletivos terão que ser submetidos à Agência Nacional de Saúde (ANS), se um projeto de lei do senador Kaká Andrade (PDT-SE), em tramitação na Comissão de Assuntos Sociais (CAS), for aprovado.

O PLS 282/2014 acrescenta um artigo à Lei 9.656/1998 para que os reajustes dos planos coletivos de saúde sejam regulados e limitados pela ANS.

O autor explica que os planos coletivos são os que utilizam uma pessoa jurídica para fazer a intermediação entre o titular do plano e a operadora.

Eles existem nas modalidades empresarial, geralmente contratado pela empresa empregadora, e por adesão, contratado por associações e sindicatos.

Segundo Kaká Andrade, esse tipo de plano é o dominante no mercado nacional, alcançando 79% dos 50 milhões de beneficiários brasileiros de planos de saúde, conforme dados da ANS. 

O autor explica que os planos coletivos são os que utilizam uma pessoa jurídica para fazer a intermediação entre o titular do plano e a operadora.

Eles existem nas modalidades empresarial, geralmente contratado pela empresa empregadora, e por adesão, contratado por associações e sindicatos.

Segundo Kaká Andrade, esse tipo de plano é o dominante no mercado nacional, alcançando 79% dos 50 milhões de beneficiários brasileiros de planos de saúde, conforme dados da ANS.

No entanto, como a legislação é mais branda em relação a esses planos, está havendo a indução dos consumidores a se filiarem a associações falsas para aderirem a planos coletivos ao invés de planos individuais ou familiares.

“Na prática, contudo, os planos coletivos apresentam alguns problemas para o beneficiário, sobretudo por não terem seus reajustes regulados, o que pode redundar em aumentos abusivos”, alertou o senador.

Se for aprovado pela CAS, o projeto seguirá para a análise da Comissão de Assuntos Econômicos (CAE), em  *decisão terminativa.

Decisão Terminativa - É aquela tomada por uma comissão, com valor de uma decisão do Senado. Depois de aprovados pela comissão, alguns projetos não vão a Plenário: eles são enviados diretamente à Câmara dos Deputados, encaminhados à sanção, promulgados ou arquivados. Eles somente serão votados pelo Plenário do Senado se recurso com esse objetivo, assinado por pelo menos nove senadores, for apresentado ao presidente da Casa. Após a votação do parecer da comissão, o prazo para a interposição de recurso para a apreciação da matéria no Plenário do Senado é de cinco dias úteis.

Grifo nosso

Fonte: Agência Senado / Poder e Saúde

Imagem: Reprodução

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Taxa de disponibilidade para acompanhamento de parto é ilegal

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que cobranças feitas aos beneficiários de plano de saúde pelos prestadores de serviços, como a conhecida taxa de disponibilidade, são consideradas indevidas.

Os consumidores de planos de saúde têm, conforme a segmentação contratada, cobertura garantida pelas operadoras para todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme determina a Lei 9656/98.

Uma consumidora de plano hospitalar com obstetrícia tem, por exemplo, o direito garantido de que o parto, normal ou por cesárea, está no seu plano e os honorários médicos serão em sua totalidade cobertos pela operadora.

Qualquer taxa cobrada pelo obstetra à gestante é ilegal e deve ser denunciada à ANS.

O que fazer em casos de cobrança?

Ao se deparar com cobrança desse ou de qualquer tipo, o consumidor deverá relatar o fato à sua operadora de plano de saúde e esta tomará as devidas providências.

É importante também solicitar à operadora o protocolo desse atendimento.

De posse do protocolo, o consumidor poderá fazer uma reclamação na ANS e a operadora será notificada e poderá inclusive ser multada, caso constatada a infração. 

Grifo nosso

Fonte: ANS / Saúde Jur

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Projeto aprovado obriga planos de saúde a substituir serviços descredenciados

Os planos de saúde terão de substituir imediatamente médicos e hospitais descredenciados por outros equivalentes, de forma a garantir que não haja interrupção no tratamento dos pacientes.

É o que prevê o Projeto de Lei 6.964/10, aprovado quarta-feira (23) em *caráter terminativo pela Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania da Câmara dos Deputados.

Caso não haja requerimento para votação em plenário, o projeto vai à sanção da presidenta Dilma Rousseff.

As mudanças terão de ser comunicadas aos consumidores com 30 dias de antecedência.

 O projeto prevê, também, a continuidade da assistência médica nos casos de rompimento de contrato entre operadora do plano e prestadores de serviço, e que, nos contratos entre médicos e operadoras, haja cláusulas de reajuste anual dos procedimentos.

A proposta também determina que os contratos entre planos e prestadores sejam feitos por escrito, com o objetivo de evitar os descredenciamentos repentinos de profissionais da saúde, clínicas, hospitais e laboratórios.

Caso os reajustes não sejam feitos até o final dos meses de março, quem definirá os novos valores da prestação do serviço será a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O projeto já foi aprovado pelo Senado, onde foi apresentado pela senadora Lúcia Vânia (PSDB-GO).

* Decisão Terminativa - É aquela tomada por uma comissão, com valor de uma decisão do Senado. Depois de aprovados pela comissão, alguns projetos não vão a Plenário: eles são enviados diretamente à Câmara dos Deputados, encaminhados à sanção, promulgados ou arquivados. Eles somente serão votados pelo Plenário do Senado se recurso com esse objetivo, assinado por pelo menos nove senadores, for apresentado ao presidente da Casa. Após a votação do parecer da comissão, o prazo para a interposição de recurso para a apreciação da matéria no Plenário do Senado é de cinco dias úteis.

Grifo nosso

Fonte: Agência Brasil / Davi Oliveira / Pedro Peduzzi / Senado Federal

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