Câmara dos Deputados discute mudanças em legislação que regula planos de saúde

Uma comissão especial da Câmara dos Deputados está revendo em regime de urgência a Lei dos Planos de Saúde e vai propor mudanças na legislação de 1998, a partir da junção de 140 projetos que tramitam no Legislativo.

Nesta terça-feira (27), 15 entidades ligadas à defesa do consumidor emitiram nota em que denunciam que uma das mudanças pretendidas é a proibição do CDC (Código de Defesa do Consumidor) e a inclusão de pontos que beneficiam diretamente as empresas de planos de saúde.

Entre eles estão a autorização de venda dos "planos populares", que apresentam restrições de cobertura, transformar em "máximo" o rol mínimo de itens de cobertura obrigatória pelos planos, liberar o reajuste de planos individuais, acabar com o ressarcimento ao SUS toda vez que um cliente de plano é atendido no SUS.

"O momento não é adequado para mudar a toque de caixa uma lei que afeta a saúde e a vida de 47,6 milhões de consumidores de planos de assistência médico-hospitalar individuais, familiares e coletivos", diz a nota.

Hoje, o CDC é usado para respaldar a maioria das ações judiciais contra planos de saúde em razão de exclusões de cobertura, barreiras de acesso para idosos e doentes crônicos, reajustes proibitivos entre outros.

Em mais de 90% dos casos, as decisões são favoráveis aos consumidores.

A nota alerta ainda sobre a proximidade dos planos de saúde com parlamentares. "Os planos investiram oficialmente, conforme registro no TSE, R$ 54,9 milhões nas eleições de 2014, o que contribuiu para eleger 29 deputados federais e 3 senadores."

O deputado Rogério Marinho (PSDB-RN), relator da comissão especial da Câmara, diz que há necessidade de aperfeiçoamento da lei dos planos e que as mudanças na legislação devem ser feitas preservando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, para garantir a "saúde" das empresas.

"Não pretendemos reinventar o sistema, mas pretendemos aperfeiçoar, racionalizar e permitir que funcione melhor", disse ele, após a primeira audiência para discutir o tema, no último dia 20.

Segundo ele, entre as questões que devem ser tratadas em seu relatório estão a diminuição do número de planos de saúde, que caiu de 1.400 para pouco mais de 800, e a possibilidade de falência ou de recuperação judicial das empresas em razão da situação econômica do país.

Na mesma audiência pública, José Cechin, diretor-executivo da FenaSaúde (Federação Nacional de Planos de Saúde), informou que, de 2007 a 2016, o reajuste de preços feitos pelos planos foi de 115,4%, diante da inflação de 74,7% (IPCA), mas reforçou que a despesa assistencial per capita paga pelas operadoras aumentou 158,7%.

Disse ainda que entre as medidas que poderiam conter o aumento de custos está a criação de uma rede hierarquizada com direcionamento, com um médico de família coordenando os cuidados.

Cechin também sugeriu a coparticipação do usuário nas consultas, a possibilidade de planos regionalizados, a obrigatoriedade de segunda opinião médica em casos de maior complexidade e a exclusão de cobertura de tratamentos não-contratados ou de caráter experimental.

Grifo nosso

Fonte: folhaonline/Cláudia Collucci

Imgem:jornalggn.com.br

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STJ: Mesmo sem ser dependente, bebê tem direito a plano de saúde após o parto

A Unimed terá que cobrir o tratamento médico de um bebê recém-nascido que não chegou a ser incluído no plano como dependente pelos pais.

A decisão é da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.

Segundo o colegiado, o artigo 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656/98, que regula os seguros de saúde no país, é expresso ao determinar que a cobertura assistencial é garantida a recém-nascidos até 30 dias após o parto.

A decisão foi proferida na terça-feira (3/5), numa sessão em que a turma concluiu outros 190 processos.

No caso do recém-nascido, o colegiado verificou que a criança nasceu com problemas respiratórios, mas a seguradora negou o atendimento porque, como o parto não havia sido custeado pelo convênio, o bebê não poderia ser considerado como dependente.

O relator do caso, ministro Luis Felipe Salomão, destacou que a lei não faz nenhuma restrição em relação ao parto ser custeado pelo plano e citou, inclusive, o fato de a Lei 9.656/98 citar que a cobertura também alcança os filhos adotivos.

Grifo nosso

Fonte: STJ/Conjur

Imagem: youtube.com

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Reserva do possível deve ser aplicada à saúde suplementar, diz ministro do STJ

Ministro Sanseverino

O ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ), Paulo de Tarso Sanseverino, disse nesta quinta-feira (20/8) ser favorável “pessoalmente” à aplicação do princípio da *reserva do possível em questões judiciais que envolvem a saúde suplementar.

Para ele, a questão é “delicada” porque o custo de um tratamento exigido por força judicial para assegurar um direito fundamental pode absorver recursos que poderiam ser usados por outras pessoas que também fazem parte do plano de saúde.

Como ocorre na saúde pública, ele diz achar razoável como limite de tratamento disponível no Brasil. “Fora disso, eu acho exagero”, disse, durante palestra em evento promovido pela Federação Nacional dos Estabelecimentos de Serviços de Saúde (Fenaess) que debateu a judicialização da saúde.

Ele falou que a criação de núcleos técnicos nos tribunais com médicos poderia ajudar os magistrados a tomarem decisões em casos envolvendo planos de saúde e demandas de pacientes, diminuindo também problemas que poderiam voltar a ser judicializados no futuro.

Sanseverino conta que na época que era juiz, quando tinha caso difícil e ficava em dúvida, ligava para o departamento médico do tribunal e conversava com o profissional que ele conhecia ou ainda para os irmãos, que são médicos. “O juiz tem essa dificuldade mesmo porque o tema está fora da sua área de conhecimento técnico”, disse.

Ela afirma que a interferência do Judiciário provoca desequilíbrio no sistema, o que não ocorre com exclusividade na área de saúde suplementar, citando casos de ações sobre contratos bancários que provocam colateralmente alta de juros e elevação do preço de seguros de automóveis. “Procuramos conscientizar os juízes dos reflexos econômicos da decisão judicial”, disse.

*Reserva do possível: O princípio da "reserva do possível" regula a possibilidade e a extensão da atuação estatal no tocante à efetivação de alguns direitos (como, p.ex., os direitos sociais), condicionando a prestação do Estado à existência de recursos públicos disponíveis.

Grifo nosso

Fonte: conjur.com.br

Imagem: conjur.com.br

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Nos EUA, grandes empresas começam a negociar diretamente com hospitais e deixam de fora operadoras

A fabricante de aviões Boeing oferecerá aos seus funcionários, em breve, mais opções de benefícios de saúde, negociados diretamente com os sistemas de saúde locais.

A empresa usou essa estratégia pela primeira vez em Seattle, no ano passado, para controlar os custos nesta área.

A Boeing tem contratos diretos com a Roper St. Francis Health Alliance em Charleston (na Carolina do Sul, uma região importante para o negócio comercial da Boeing) e com o hospital geral Mercy em St. Louis.

Como um sistema abrangente de saúde, Roper St. Francis tem diferentes departamentos e serviços para cobrir as principais necessidades de saúde dos funcionários da empresa aeronáutica.

Cerca de 19 mil trabalhadores da Boeing terão a opção de escolher novos modelos de planos de saúde para 2016, desenvolvidos sob medida para os funcionários. 

Além dos 30 mil funcionários localizados na cidade de Puget (já contemplados), dependentes e aposentados também estão inclusos nos benefícios sob contrato da Boeing, firmados de forma semelhante junto a outros sistemas de ACO – Accountable Care Organizations, ou organizações de cuidados responsáveis, como por exemplo a Providence-Swedish Health. As ACO´s são empresas formadas por médicos de cuidados primários e de especialidades, que necessariamente devem oferecer hospital em sua estrutura.

A Boeing é um dos grandes empregadores dos EUA que negociam diretamente com hospitais e grupos médicos para fornecer benefícios de saúde e serviços exclusivos para seus funcionários.

A Intel Corp. (que tem mais de 45 mil funcionários) tem contratos diretos com o Presbyterian Healthcare Services no Novo México. A Lowe Corp. e o Wal-Mart também têm contratos especiais para cirurgias ortopédicas e cardíacas com determinados sistemas e redes prestadoras de serviços de saúde dos EUA.[...]

Outras grandes empresas estão dando mais importância à negociação com operadoras, de acordo com executivos do sistema de saúde norte-americano. “Isso gera uma grande pressão na equação da negociação”, diz Joseph Gifford, CEO do sistema de saúde Providence-Swedish Health Alliance. “Trabalhar para a Boeing, para a Intel e para esses empregadores, realmente nos dá uma boa pressão para entender que estamos em uma séria e complexa indústria de serviços”, completa.

Grifo nosso

Fonte: setorsaude.com.br

Imagem: spasorocaba.com.br

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STJ estuda limitar reajuste nos planos de saúde para quem chega aos 59 anos

Aumento das operadoras para clientes que chegam aos 59 anos pode ser limitado a 30%. Atualmente, correção 'a última permitida por idade' passa dos 100% em alguns casos.

Cada vez mais dependentes de planos de saúde para receber atendimento médico, os brasileiros ficam à mercê de uma legislação falha.

Muitas vezes, os associados são obrigados a recorrer à Justiça para garantir seus direitos e evitar abusos.

Sem regras que limitem o reajuste de planos coletivos e com o aumento garantido por faixa etária, é frequente que beneficiários sejam obrigados a desembolsar mais do que o dobro da prestação quando chegam aos 59 anos. [...]

[...] As regras atuais limitam o valor da última faixa a seis vezes o da primeira. 

Mesmo assim, o plano pode custar até 500% mais nessa idade do que para quem tem até 18 anos. Para tentar conter esse abuso, o Superior Tribunal de Justiça estuda limitar em 30% os reajustes para quem passar de uma faixa para outra — atualmente, existem 10 categorias.

Segundo Samanta Pavão, supervisora de saúde do Procon-SP, os reajustes por faixa etária são permitidos e independem do fato de o contrato ser coletivo ou individual.

Já o percentual dos aumentos anuais só é controlado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos planos individuais e familiares por estarem previstos em lei.

Os contratos coletivos por adesão não têm regulação e, portanto, não são acompanhados pela agência. “No contrato coletivo, o consumidor fica bem vulnerável”, constata.

Os aumentos por mudança de idade, desde 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso, ficaram restritos até os 59 anos.

A lei vedou a discriminação de pessoas com mais de 60 anos nos planos de saúde, impedindo elevações além das anuais depois dessa idade. Esse derradeiro reajuste, no entanto, costuma assustar os consumidores, e, não raro, os obriga a desistir do plano de saúde, mesmo depois de pagar muitos anos pelo serviço.[...]

PRÁTICA

As seguradoras ainda destacam que as limitações anuais de aumento previstas pela ANS somente seriam válidas para os contratos de seguro de saúde individuais. “Em verdade, pode-se dizer que os “contratos coletivos por adesão” são utilizados pelas seguradoras para fugir da regra de aumentos editada pela ANS”, diz Luciano Brandão, advogado e membro da Comissão de Estudos sobre Planos de Saúde e Assistência Médica da OAB, em São Paulo.

Para Samanta Pavão, do Procon, enquanto não for modificada a legislação, as seguradoras vão continuar a utilizar da falta de regulamentação para aplicar reajustes além dos fixados pela ANS nos contratos coletivos e a ANS, por sua vez, a se omitir atrás da legislação vigente. Atualmente, segundo ela, para evitar abuso nos aumentos, “só entrando na Justiça com base no Código de Defesa do Consumidor”.

Grifo nosso

Fonte: Jornal Correio Brasiliense / Célia Perrone / em.com.br

Imagem: Reprodução

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ANS discute regulamentação da Lei nº 13.003

Audiência pública coloca em discussão proposta de resolução normativa da lei, que entrará em vigor em 22 de dezembro.

A Lei 13.003 foi sancionada em junho de 2014 e torna obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços.

A nova legislação altera a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou nesta terça-feira (11) audiência pública para discutir a regulamentação da Lei nº 13.003, que trata da contratualização entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços.

Na oportunidade, foram colhidos subsídios e sugestões para a proposta de resolução normativa da lei, que entrará em vigor em 22 de dezembro.

Os temas em debate foram: critérios de equivalência para substituição de prestadores, cláusulas obrigatórias dos contratos estabelecidos entre as partes, definição do ano-calendário para reajuste dos prestadores de serviço, modo pelo qual se dará o cálculo e utilização do índice de reajuste definido pela ANS, formas de comunicação com os consumidores para a substituição de prestadores pelos planos e necessidade de adaptação dos contratos vigentes à nova lei.

A diretora-presidente substituta da ANS, Martha Oliveira, destacou a importância da existência de contratos entre as partes para garantir um serviço com melhor qualidade para o beneficiário.

Em relação ao índice de reajuste, a diretora explicou aos participantes que ele será aplicado caso haja falha na negociação entre as partes. “A novidade fica com a possibilidade de aplicar fatores de qualificação neste reajuste”, afirmou. [...]

Grifo nosso

Fonte: ANVISA

Imagem: salutis.com.br

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Operadoras devem R$ 925 milhões em multas à ANS

Entre 2009 e 2013, cerca de 8.335 autuações foram aplicadas, em um total de R$ 1,09 bilhão em penalidades.

Desse montante, aproximadamente R$ 167 milhões foram pagos.

Nos últimos cinco anos as operadoras de planos de saúde acumularam uma dívida de aproximadamente R$ 925 milhões com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por multas recebidas em negativas de cobertura e outras irregularidades praticadas contra clientes. As informações são do Estado de S. Paulo.

Entre 2009 e 2013, cerca de 8.335 autuações contra as empresas foram aplicadas, em um total de R$ 1,09 bilhão em penalidades.

Desse montante, aproximadamente R$ 167 milhões (correspondentes a 2.125 multas), foram pagos.

Os números incluem apenas as autuações já transitadas em julgado. Ou seja, as penalidades que foram mantidas mesmo após as empresas entrarem com recurso e defesa durante o processo administrativo.

Nos casos de não pagamento, a agência é obrigada a entrar na Justiça para pedir a execução da dívida, e isso pode demorar anos.

Conforme a ANS, a Procuradoria emite uma certidão após o débito da operadora ser inscrito na dívida ativa e propõe uma ação de execução fiscal contra a empresa, que pode ter seus bens penhorados para pagamento da dívida. 

Além disso, a operadora é incluída no cadastro de devedores do governo federal (Cadin), e isso impossibilita que ela faça contratos com o poder público.

Atualmente, dois terços do total de débitos das operadoras constam da dívida ativa.

São mais de R$ 614 milhões incluídos no cadastro entre 2009 e 2013.

Por causa do baixo porcentual de execução e pagamento das multas dos últimos anos fez, em novembro de 2013, a ANS contratou 187 servidores para seu departamento de fiscalização.

 Segundo o diretor-presidente da ANS, André Longo, esses funcionários estão trabalhando também no passivo dos processos, acelerando os procedimentos, "tanto é que já batemos o recorde de arrecadação com multas em 2014".

Desde o mês de janeiro, a ANS conseguiu receber R$ 113,5 milhões em débitos. Mas, pelos dados informados não é possível saber quanto desse montante faz parte de dívidas dos anos anteriores e quanto é referente a processos do ano vigente.

O rigor na aplicação e execução de multas é uma das estratégias da ANS para pressionar as operadoras a oferecer o serviço contratado pelo cliente.

Quando a reclamação levada pelo consumidor à agência não é solucionada pela operadora em um prazo de cinco dias úteis dado pelo órgão, nesse caso, a multa é aplicada.

Nos casos de negativa de cobertura, a multa vai de R$ 80 mil a R$ 100 mil por ocorrência.

A suspensão da comercialização de planos, iniciada há dois anos e praticada trimestralmente, continua a ser o instrumento mais eficaz contra as negativas de cobertura praticadas indevidamente pelas operadoras, segundo a agência.

Grifo nosso

Fonte: Jornal Estado de São Paulo / Diagnóstico Web

Imagem: Reprodução

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