Plano de saúde não pode negar cirurgia baseado em técnica indicada por médico

Plano de saúde não pode negar cobertura de cirurgia por conta da técnica indicada pelo médico. Isso porque se há previsão de cobertura, não cabe ao convênio escolher o método a ser utilizado.

Por essa razão, o CorreiosSaúde, convênio médico dos funcionários dos Correios, foi condenada a pagar R$ 30 mil por danos morais a um beneficiário por negar a ele a cobertura de uma cirurgia bariátrica.

A decisão é da 7ª Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região.

A decisão se deu em resposta à apelação cível apresentada contra sentença da primeira instância do Rio, que havia determinado o pagamento de indenização ao paciente.

Então com 147 quilos, o autor recebeu a indicação da cirurgia bariátrica, pela primeira vez, em 2003. Mas os Correios negaram o pedido sob a alegação de que ele havia sido aprovado para fazer parte do programa de controle de pacientes crônicos e para iniciar o tratamento de gastroplastia.

"Os exames mostravam alteração que contra-indicavam o procedimento, sendo o paciente orientado a investigar a alteração, interromper o tabagismo e realizar tratamento para emagrecer, uma vez que ainda não havia sido realizada esta tentativa com ajuda médica", alegaram os correios.

O autor voltou a requerer a cobertura do plano em novo pedido, desta vez feito em 2005, quando ele já pesava 160 quilos.

A nova indicação também fora negada pelos Correios sob o argumento de que "a técnica solicitada pelo médico (Scopinaro) não era coberta pelo plano de saúde CorreiosSaúde".

Para o desembargador Luiz Paulo da Silva Araújo Filho, que relatou o caso, as duas recusas dos Correios foram indevidas.

"Segundo laudo pericial, não havia qualquer motivo para contra-indicar a realização da cirurgia no ano de 2003", afirmou.

O relator ainda afirmou que a ausência de previsão da técnica indicada também não justifica a negativa.

"Havendo cobertura contratual para realização de gastroplastia, não caberia à operadora do plano de saúde decidir qual a técnica adequada a ser utilizada no segurado, o que, à obviedade, depende de indicação dos profissionais médicos da especialidade", registrou.

Na avaliação do magistrado, não se tratou de mera negativa de direito, uma vez que a demora na cirurgia piorou o quadro do paciente. 

Grifo nosso

Fonte: TRF-2

Imagem: cirurgiabariatricapreco.info

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