Revisão
e emissão da autorização, após o pedido de informações no processo
administrativo, não afastam a aplicação da penalidade.
A Sexta Turma do
Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) confirmou a legalidade de auto de
infração e de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a
operadora de plano de saúde que negou procedimento médico de retirada de nódulo
a beneficiária do plano.
A cirurgia foi custeada
pela própria paciente.
Após ter o pedido de
anulação da autuação negado no primeiro grau da Justiça Federal, a operadora
ingressou com recurso no TRF3.
Alegou que a negativa
de cobertura inicial, baseada no relatório médico, foi revista, razão pela qual
emitiu, posteriormente, a autorização.
Também afirmou que só
tomou conhecimento do pagamento das despesas pela beneficiária quando da
ciência da lavratura do auto. Após isso, tomando as providências necessárias
para efetuar o reembolso espontâneo e voluntário a fim de reparar os prejuízos e
danos eventualmente causados.
A relatora do processo
no TRF3, desembargadora federal Consuelo Yoshida, ressaltou que, embora o plano
de saúde tenha revisto a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico antes
da lavratura do auto de infração, a ação da operadora não teve o condão de
reparar a beneficiária de forma imediata e espontânea, uma vez que ela já havia
realizado e custeado a cirurgia por conta própria.
“Salta aos olhos a
falta de espontaneidade da revisão o fato de ter sido realizada sete meses após
a negativa da autorização, coincidentemente na mesma data da resposta ao ofício
de solicitação de esclarecimentos à ANS”, salientou.
Na decisão, a
magistrada enfatizou que a própria regulamentação normativa da ANS afasta a
hipótese de reparação imediata e espontânea no caso da ação realizada pela
operadora ser anterior à lavratura do auto de infração, porém, posterior à
requisição de informações no processo administrativo.
Com esse entendimento,
a Sexta Turma do TRF3 manteve a decisão recorrida e a multa aplicada a
operadora do plano de saúde.
Grifo nosso
Fonte: Assessoria de
Comunicação Social do TRF3
Imagem: fpromotora.com
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