A 5ª Turma do TRF 1ª Região, por maioria, reformou sentença que havia
determinado à Caixa de Assistência dos Advogados
de Goiás que efetuasse o reembolso, à autora da ação, da quantia de R$
21.797,25 decorrente de despesas médicas ocorridas em hospital não credenciado
e fora da área de cobertura do plano de saúde.
Segundo o Colegiado, o reembolso de despesas
efetuadas pela internação em hospital não conveniado somente é admitido em
casos excepcionais.
Autora e plano de saúde
recorreram ao TRF1. A primeira requereu a condenação do plano de saúde ao
pagamento de indenização por danos morais decorrentes da ilegal e injusta
recusa no pagamento do reembolso das despesas médicas efetuadas fora da área de
cobertura do plano.
A
Caixa, por sua vez, sustentou que o reembolso solicitado não tem fundamento
contratual nem legal, pois nos termos do contrato celebrado
entre as partes estão expressamente excluídas as despesas de serviços
médico-hospitalares prestados por médicos ou entidades não credenciados pelo
plano, além de ser expresso que a área de cobertura compreende apenas o Estado
de Goiás.
A
Corte deu razão ao plano de saúde. “A situação de
urgência ou emergência, nos termos contratuais, sequer foi demonstrada ou
provada nos autos, pelo que não se reconhece qualquer direito ao reembolso dos
gastos por ela efetuados em hospital na cidade de São Paulo, fora da área geográfica
de cobertura, e com médicos não credenciados no plano de saúde, realizados em
evidente eleição, decorrente de indicação de seu médico assistente”,
fundamentou o desembargador federal Souza Prudente, relator do acórdão.
Grifo nosso
Fonte: Assessoria de
Comunicação Social TRF1
Imagem:
carlosgespublica.blogspot.com
Curta e compartilhe no
Facebook
Sem comentários:
Enviar um comentário