As operadoras de planos
de saúde não têm obrigação de arcar com exames realizados fora do Brasil, pois
o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (que estabelece as exigências mínimas e
as hipóteses obrigatórias de cobertura) afirma que os procedimentos do plano-referência devam ser feitos no país.
Com esse entendimento,
a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um
recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado
no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais.
Segundo a relatora do
recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde
elenca os procedimentos mínimos obrigatórios, incluindo, por exemplo, serviços
de apoio diagnóstico, tratamentos e
demais procedimentos ambulatoriais, a serem realizados exclusivamente no
Brasil.
A ministra afirmou que,
além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação
dos planos, exigindo que nos contratos conste a indicação clara da área
geográfica de abrangência (artigo 16, inciso X).
Nancy Andrighi destacou
que o plano de saúde do qual a recorrida é beneficiária estabelece
expressamente a exclusão de tratamentos realizados fora do território nacional.
Para a ministra, não há
abuso na decisão de negar o pedido para a realização de exame no exterior.
“Vale dizer que a
procura da elucidação diagnóstica da doença pode ocorrer pelos meios
disponibilizados em território nacional, não se considerando abusiva a conduta
que limita o âmbito geográfico da cobertura assistencial, conforme dispositivo
contratual celebrado para a prestação dos serviços de atenção à saúde”,
afirmou.
Reembolso
O exame Oncotype DX foi
prescrito para definir a necessidade de tratamento quimioterápico. Com a
negativa da Unimed Dourados, a beneficiária do plano de saúde pagou o exame e
ingressou com ação para o reembolso dos valores.
Em primeira e segunda
instância, o pedido de reembolso de R$ 14.300 foi considerado procedente. O juízo
estipulou ainda um valor de R$ 6 mil a título de danos morais pela negativa da
cobertura.
“O exame Oncotype DX
prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há
falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a
cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98
(artigo 10) e no contrato celebrado com a beneficiária”, concluiu a
relatora.
Grifo nosso
Fonte: Assessoria de Comunicação
STJ
Imagem: liancard.com.br
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