Programas
de saúde são obrigados a cobrir o pagamento
de prótese em procedimento cirúrgico quando há risco de morte, não importando
se o material é ou não importado.
Foi com esse
entendimento que a 5ª Turma do TRF1
negou provimento ao recurso da Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás/OAB
(CASAG-GO), contra sentença que
julgou procedente o pedido de um paciente e determinou que o programa
fornecesse produto necessário ao seu tratamento de saúde, cobrindo também o
pagamento das respectivas despesas médico-hospitalares.
Em
suas alegações recursais, a entidade afirma a impossibilidade do
pedido de custeio, tendo em vista o disposto em uma cláusula do contrato de
assistência médica firmado com o paciente que prevê eventuais vedações de
cobertura pelo plano de saúde.
Sustenta,
também, que o material utilizado no
tratamento da queimadura do paciente não consta no rol de procedimentos da
Agência Nacional de Saúde (ANS), e que por isso não é obrigatória a sua
inclusão pelos planos de saúde, por haver alternativas indicadas para o caso.
A apelante (CASAG) afirma
ser pessoa jurídica de direito público, entendendo assim que não está sujeita
ao alcance da Lei n.º 9.656/98, que rege os planos de assistência à saúde, e
que não se aplica na espécie o Código de Defesa do Consumidor (CDC),
argumentando que só atende a um grupo fechado de categoria profissional, onde
não há relação de consumo.
Para
o relator do caso, juiz federal convocado Roberto Carlos de Oliveira,
deve ser considerar que a própria lei de regência dos planos de saúde prevê a
possibilidade de cobertura obrigatória ao beneficiário, ainda que haja óbice no
respectivo contrato, como consta no art. 35 da Lei n.º 9.656/98, e que,
considerando a condição clínica do paciente na época, que sofreu queimaduras em
70% do seu corpo, provocando graves lesões que o colocaram em situação de risco
de morte, é conclusivo que o caso se adéqua perfeitamente na hipótese
excepcional descrita no art. 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/98 e que,
portanto, “é obrigatória a cobertura do atendimento, na sua integralidade, não
havendo que se cogitar a limitação do tratamento médico em questão”.
Por fim, o relator
citou decisões prévias do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que ao julgar
casos semelhantes concluiu que é “abusiva
a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de
prótese em procedimento cirúrgico”, sendo indiferente o fato de o material
ser ou não importado, e que as relações jurídicas dos contratos que envolvem
plano de saúde são reguladas pelo Código de Defesa do Consumidor, “pois a relação de consumo caracteriza-se pelo
objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar”, sendo irrelevante
a natureza jurídica
da entidade que presta os serviços.
O Colegiado, por
unanimidade, acompanhando o voto do relator, negou provimento à apelação.
Grifo nosso
Fonte: Assessoria de
Comunicação Social TRF1
Imagem:amato.com.br
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