Novas regras na relação entre médicos e operadoras entram em vigor no dia 22/12/2014

O autor do blogue tem recebido por parte de alguns cooperados de planos de saúde se os mesmos se inserem na aplicação da presente Lei sobretudo, no que diz respeito ao reajuste anual dos honorários.

Pois bem, a Lei 9.656/98 que originalmente trata dos planos e seguros de saúde, abarca como próprio texto assevera por intermédio da Medida Provisória 2.1777/2001 em seu artigo 17: A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado [...]. Observe que nesse texto, a Lei não trata de Cooperado.

Portanto, a Lei 13.003/2014 inovou e trouxe para si, também os cooperados como demonstra em seu artigo 18 a saber: A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, referenciado, credenciado ou cooperado  [...] desta Lei implica as seguintes obrigações e direitos: [...]

Eis a matéria do CFM:

A partir do dia 22 de dezembro, passam a valer em todo o país as novas regras para contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os médicos, dentre outros prestadores de serviço.

As normas, que regulamentam e detalham como deverá ser seguida na prática a Lei 13.003/14, foram publicados no Diário Oficial da União desta sexta-feira (12), por meio de três resoluções e uma instrução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Confira ABAIXO as principais mudanças e acesse a íntegra das Resoluções Normativas nº 363/14, 364/14 e 365/14, além da Instrução Normativa nº 54/14 para conhecer todas as regras:

Novos contratos devem conter:

- objeto e natureza do contrato, incluído o regime de atendimento e os serviços contratados, com descrição de todos os serviços contratados;

- definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

- identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora;

- vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;

- penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

Antigos contratos devem mudar:

- cláusulas celebradas anteriormente à vigência da Resolução e que estiverem em desacordo com suas disposições devem ser ajustadas em até 12 meses;

- operadoras que mantenham contrato não escrito com prestadores de serviço permanecem em situação de irregularidade, sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis;

- o descumprimento do disposto na Resolução sujeitará a operadora às sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor.

Serão vedados nos contratos:

- exigências que infrinjam o Código de Ética Médica;

- exigência de exclusividade na relação contratual;

- restrição, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional;

- determinação de regras que impeçam o acesso do médico às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas, ou que o impeça de contestar as glosas;

- determinação de formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora ou que que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

Como ficam os valores e reajustes:

- os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência;

- a forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo;

- o reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito;

- será admitida a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano, isto é, até 31 de março de cada ano;

 - a ANS passa a ser responsável por estabelecer um índice de reajuste em casos específicos, somente quando não houver consenso entre as operadoras e prestadores sobre os índices de correção aos serviços contratados;

- o índice de reajuste definido pela ANS será limitado ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA, que deverá corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato, considerando a última divulgação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Prazos para faturamento e pagamento:

Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos, bem como a rotina de auditoria administrativa e técnica, inclusive quanto a:

- hipóteses em que o médico poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;

- prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada;

- o prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

Substituição de prestadores de serviços:

- cada prestador de serviço descredenciado deverá ser substituído por outro equivalente. Até então, a medida valia somente para os serviços hospitalares (Lei 9.656/1998);

- as operadoras devem comunicar aos consumidores, com no mínimo 30 dias de antecedência, sobre todas as substituições de prestadores de serviços não hospitalares – como clínicas, profissionais de saúde, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios;

- para a substituição, serão observados alguns critérios como disponibilidade, qualidade (eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente) e informações demográficas e epidemiológicas relativas ao conjunto de beneficiários;

 - no caso de profissionais de saúde que atuem em consultório isolado, a operadora deve observar critérios de equivalência como a habilitação legal para exercer a mesma profissão, além da localização no mesmo município.

Comentário: João Bosco

Grifo nosso

Fonte: CFM / Planalto

Imagem: fehosul.org.br

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