Em
um novo estudo sobre como erros de medicação durante cirurgias ocorrem,
investigadores identificaram que os erros
mais comuns são de rotulagem de medicamentos, dosagem incorreta, de documentação
de drogas, e/ou deixar de tratar adequadamente alterações nos sinais vitais de
um paciente durante a cirurgia.
No
geral, um evento de erro de medicação ou droga foi documentado em 124 de 277
cirurgias.
Dos
3.675 administrações de medicamentos (a maioria dos pacientes recebem mais de
um medicamento durante a cirurgia), 193 erros de medicação e eventos adversos
foram registrados, disseram os pesquisadores de Harvard. E quase 80% desses
eventos poderiam ser evitados.
As
conclusões resultam de esforços internos de Massachusetts General Hospital com
sede em Boston para quantificar e diminuir os riscos durante uma cirurgia.[...]
[...]
Os autores do estudo observaram que os rigorosos controles de segurança são
muitas vezes ignorados no ambiente cirúrgico.
Com
isso em mente, os pesquisadores focaram a análise em operações realizadas no
Massachusetts General Hospital por mais de sete meses, entre os anos de 2013 e
2014.
Todos
os erros de medicação foram registrados por meio de prontuários médicos,
cobrindo o período de tempo em que o paciente entrou em uma área pré-operatória
até o momento que ele estava fora da cirurgia, em sala de recuperação ou
unidade de terapia intensiva.
Cerca de 66% (2/3) dos erros
de medicação foram categorizados como “graves”, enquanto 2% foram considerados
como de risco de vida (embora nenhum dos pacientes tenham vindo a óbito). Os
erros restantes foram considerados “significativos”.
[...] Dr. David Katz, diretor do Centro de Pesquisa
em Prevenção da Universidade de Yale em New Haven, Connecticut, disse que pela
é consciência da existência dos problemas que as soluções devem começar a
surgir. Ele ressaltou que “esses números são preocupantes, mas não
surpreendentes. Aqueles de nós que trabalharam em hospitais já viram inúmeros
casos em que tenham ocorrido tais erros, ou poderiam ter.”
Katz
explicou que “a assistência médica é intensa, e muitas vezes bastante complexa.
Muitas peças estão em movimento, os riscos são altos e muitas vezes há a
pressão de tempo.
Embora em alguns aspectos seja surpreendente
que profissionais altamente capacitados que trabalham em equipe cometam erros,
nós podemos comparar essas equipes a outras equipes que conhecemos bem: times
esportivos profissionais. Eles também são altamente treinados, equipes
exclusivas – e ainda assim cometem erros rotineiramente “, observou ele.
“Claro
que, em medicina, não é sobre ganhar e perder jogos, é sobre a vida e a morte”,
disse Katz. “Nesse contexto, nenhum erro é aceitável. E, no entanto, como diz o
ditado, errar é humano. Então erros irão ocorrer se o comportamento humano é a
única salvaguarda contra eles”, disse ele.
“O
que tudo isso significa é que o comportamento humano não pode ser a única
salvaguarda contra o erro”, acrescentou Katz. Segundo ele, “precisamos de uma
defesa em várias camadas, envolvendo seres humanos cuidadosos apoiando-se mutuamente”.
Grifo nosso
Fonte: setorsaude.com.br
Imagem: inter.coren-sp.gov.br
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