É
abusiva cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que
interrompa tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais
asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS).
Para o ministro Villas
Bôas Cueva, a interrupção do tratamento, nesses casos, “se revela incompatível
com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de
desvantagem exagerada”.
Esse foi o entendimento
unânime da Terceira Turma do Superior
Tribunal de Justiça (STJ), que considerou que o número de consultas ou
sessões anuais fixado pela ANS deve ser visto apenas como cobertura obrigatória
mínima a ser custeada plenamente pelo plano de saúde.
Entretanto, “para não haver o esvaziamento do
tratamento da enfermidade mental, a quantidade que ultrapassar tais balizas
deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de
coparticipação”, afirmou Villas Bôas Cueva, relator do recurso julgado.
O caso teve origem
quando uma mulher ajuizou ação contra a Unimed de Araras Cooperativa de
Trabalho Médico, pois sofria distúrbios depressivos e seu médico solicitou 40
sessões de psicoterapia. A Unimed alegou que estavam cobertas apenas 12 sessões
de psicoterapia para esse tipo de desordem mental.
O juízo de primeiro
grau entendeu que tal limitação era abusiva e, com base no Código de Defesa do
Consumidor (CDC), declarou nula a cláusula contratual. O tribunal estadual
confirmou que a restrição contratual fere a razoabilidade e desrespeita as
peculiaridades de cada paciente. Reconheceu ainda a obrigação da Unimed em
fornecer o tratamento.
Tratamentos
longos
No STJ, o ministro
relator explicou que o CDC incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo
a Lei 9.656/98 e o CDC conviver de forma harmônica em relação a esses
contratos, pois lidam com bens sensíveis como a manutenção da vida.
Villas Bôas Cueva
afirmou que, para os distúrbios depressivos, a Resolução Normativa da ANS
338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 sessões de
psicoterapia por ano de contrato, posteriormente majoradas para 18 sessões após
a Resolução Normativa 387/2015.
Segundo o relator, os
tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Dessa forma, a
restrição da cobertura provocaria a interrupção da terapia, comprometendo o
restabelecimento da saúde mental da paciente.
De acordo com o
ministro, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é o médico ou o
profissional habilitado, “e não o plano de saúde, quem estabelece, na busca da
cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença
coberta”.
Acrescentou que o
profissional precisa ter autonomia para estabelecer o período de atendimento
adequado segundo as necessidades de cada paciente, “de forma que a operadora
não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de
determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia”.
Equilíbrio
Nesse sentido, o
colegiado definiu que o número de sessões que ultrapassar o mínimo coberto de
18 consultas deverá ser custeado em regime de coparticipação, similar ao
existente na internação psiquiátrica, a ser suportado tanto pela operadora
quanto pelo usuário.
Para Villas Bôas Cueva,
a coparticipação é necessária porque, “por um lado, impede a concessão de
consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por
outro, restabelece o equilíbrio contratual, já que as sessões de psicoterapia
acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo
atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para
ambas as partes”.
Grifo
nosso
Fonte:
STJ
Imagem:
neivaandrade.com.br
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