A formação de junta
médica ou odontológica no setor de saúde suplementar é a medida a ser adotada
sempre que houver divergência entre a operadora de plano de saúde e o
profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de
realização de um determinado procedimento ou da utilização de tipos específicos
de órteses, próteses ou outros materiais especiais.
Nesse sentido, preconiza
a Resolução ANS 424/2017:“Dispõe
sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para
dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde
a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde”.
A
junta é, então, composta pelo médico ou dentista assistente, por um
profissional da operadora de plano de saúde e por um terceiro, escolhido em
comum acordo entre o profissional assistente e operadora.
Com a finalidade de
regulamentar o tema e determinar os critérios de forma clara para todos os
agentes envolvidos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou na edição desta terça-feira (27)
do Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 424/2017, que entra em vigor no prazo de 60 dias. [...]
[...] A
norma esclarece os casos em que deve ou não ser formada a junta médica ou
odontológica, especifica a qualificação dos profissionais envolvidos, determina
as formas de notificação, prazos e formas de resposta, além dos direitos e
deveres de beneficiários, profissionais assistentes e operadoras, sempre com
foco na garantia da melhor conduta clínica para o beneficiário, dentro dos
prazos de atendimento preconizados pela ANS.
Entre
as principais regras estipuladas, estão:
1)
A junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e um
desempatador;
2)
A escolha do desempatador será feita, em comum acordo, pelo assistente e pela
operadora. O consenso poderá ocorrer entre o assistente e a operadora até a
realização da junta;
3)
Cabe ao profissional assistente determinar as características das órteses,
próteses e materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento.
A indicação deverá ser justificada clinicamente e deverão ser oferecidas, pelo
menos, três marcas de produtos de fabricantes diferentes;
4)
A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância,
definida a critério do desempatador;
5)
O tempo para realização do procedimento não poderá ultrapassar os prazos
máximos da garantia de atendimento determinados pela ANS na Resolução Normativa
nº 259/2011.
Também
estão claros os eventos em que não se admite a formação de junta médica:
Casos
de urgência ou emergência:
1)
Quando os procedimentos ou eventos não estão previstos nem no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no contrato;
2)
Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais (OPME)
utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo
contrato, ainda que não previstos no Rol; ou
3)
Nos casos em que há indicação de OPME ou medicamento sem registro na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou para uso não constante no manual,
instrução de uso ou bula (off label)
4)
A RN nº 424/2017 estabelece ainda que as operadoras deverão notificar o
beneficiário a respeito da necessidade de formação de junta médica ou
odontológica e que elas também deverão registrar, armazenar e disponibilizar à
ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas
médicas ou odontológicas realizadas.[...]
Grifo nosso
Título original: ANS publica norma sobre junta médica
ou odontológica
Adaptação: Autor
Fonte: ANS
Imagem:proconrj.gov.br
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