O
Juiz de Direito Substituto da Segunda
Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria julgou
procedentes os pedidos para condenar a Amil
Assistência Médica Internacional a custear/providenciar o tratamento adequado
a dependente químico, qual seja, o custeio
integral do tratamento de internação em decorrência da dependência química,
enquanto houver prescrição médica para continuidade, sem quaisquer limitações de período, sob pena de multa diária.
O
dependente alegou que é conveniado do plano e esteve internado desde
10/09/2013, na Clínica Recanto de Orientação Psicossocial, em Brazlândia/DF,
por apresentar histórico de dependência cruzada de múltiplas substâncias.
Disse
que a dependência persiste desde os 13 anos
e já foi internado sete vezes.
Contou
que a Amil custeou integralmente os 30
primeiros dias de internação, mas exigiu a co-participação do autor nos custos,
após o mencionado período.
Afirmou
que a referida exigência é abusiva e fundamentou, sobretudo, nas disposições do
Código de Defesa do Consumidor.
A Amil apresentou contestação na qual afirmou
que o contrato se adequou à Lei 9.656/98, bem como ao Código de Defesa do
Consumidor.
Sustentou a força
obrigatória dos contratos,
sustentando que cláusula do contrato estabeleceu o sistema de co-participação
do beneficiário, após o prazo de 30 dias de internação.
Disse
que jamais negou a cobertura de custos ao autor e muito menos limitou a
cobertura, mas há cobertura integral para tratamento de dependência química
para internação psiquiátrica de 30 dias, sendo que após esse período haveria a
co-participação de 50% das despesas hospitalares por parte do beneficiário.
Alegou
que a co-participação nesse tipo de contrato é perfeitamente legal, uma vez que
estaria prevista no art. 16, VIII, da Lei Federal nº. 9.656/98 (Lei dos Planos
de Saúde) e a adoção desse tipo de cláusula, nos contratos dessa espécie, além
da previsão legal acima disposta, visa garantir o equilíbrio econômico
financeiro, evitando assim que o sistema viesse a ruir.
De acordo com a decisão do
Juiz, “não me convence o entendimento de que deve
haver uma diferenciação de tratamento nos casos de internação para recuperação
de dependência química e internação para outras enfermidades, devendo-se
limitar o período de cobertura integral no primeiro caso. [...]
[...] Em
outras palavras, como há obrigação contratual do plano de saúde cobrir despesas
médicas para o tratamento de doença psiquiátrica, não é lícita a negativa de
autorização para custeio de internação hospitalar sob a alegação de cláusula
limitativa de dias de internação, sob pena de comprometer seriamente a saúde,
qualidade de vida e a própria vida do paciente conveniado”.
Grifo nosso
Fonte: Tribunal Justiça do Distrito Federal
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